追访三明麻醉致死事件

　　“9月3日、9月18日（实为患者入院日而非死亡日——记者注）、9月24日、10月10日，福建三明市第二医院（以下简称三明二院）连续发生3 起病人在手术中和1起病人手术后出现呼吸、心跳骤停现象，抢救无效意外死亡”。


! a% {+ h7 b  _: f) q4 @　　10月16日，新华社的一则消息，让还没有从奶粉事件中缓过神来的人们，再次目瞪口呆。


9 y! k' `) t* _" l6 M3 o+ Z　　第4例死亡事件发生后，引起了国家卫生部的高度重视。截至记者发稿时止，当地政府已对该医院相关责任人进行撤职处理，死者家属的赔偿协议也已签订，但关于事故发生的原因，至今依然存疑。

9 M5 J6 Y( W. e8 W' F) d
4 k- R1 ?6 B, a1 Z3 N　　
6 i' D: A( z, b# F% O, J2 x

' j0 d/ A8 o5 Z2 J& N$ Z9 H

　　（冯光乐的家人手拿冯光乐生前的照片，悲痛不已。陈强图）
% B4 l7 J8 @9 d! L! E

  Y. {: f: S& D0 m　　

" t1 ]9 m6 U1 {7 X& C

# y+ K7 X( B, T) b
; g% l: e7 V3 Y: B+ w3 t8 j　　（三明二院麻醉事件发生后，这位姓游的患者家属也来到医院寻找说法。）
" s" N. S" H# }5 N6 Z# O6 \+ e: ^
7 L: K7 Q9 w1 B9 r
　　专家称，麻醉环节发生死亡事故的概率仅为万分之一。三明二院在短短18天内，连续发生了4起患者死亡事件，人们在震惊的同时，更多的是质疑。
+ i  L  B; N# t5 u7 D4 ~2 D
- P- s5 {/ L/ w4 O& n4 }
　　弟弟的最后一个电话


, \7 D. }2 ?) L4 C' u　　（讲述人：冯光燕，冯光乐的姐姐，34岁，永安市雁南街道吉峰村人）


' c0 w4 z& u1 o# _( V# Z' P　　9月2日下午4时左右，弟弟冯光乐说肚子有点痛。第二天，我和他一起去了永安市立医院。医生怀疑是阑尾炎，建议住院。我们都没带那么多钱，就回家了。下午，弟弟说去三明二院，他用摩托车载着我，一路上有说有笑。

2 G5 I5 X- D3 Z: z$ a; w. r. S
　　从家里出来，到三明二院大概是8公里，10多分钟就到了。
; a% v& q% C# Z, e: D* T3 ]7 w
4 {* ~# j" f& g$ }) H: O  D$ A
: H& S2 p' _% C9 B. ~- ?8 ^　　在三明二院，我们挂了一个普外科，来到普外科后，当时没有找到医生。肿瘤科的一个医生说，他们科也可以做这种手术，要我们不要紧张，只是一个小手术而已。

* ~: u0 U3 p8 `3 f' @$ s$ Q
　　下午5时零1分，弟弟躺在推车上打了一个电话给我的表弟，要他晚上到医院来帮我的忙，他怕我一个人忙不过来。
2 D1 I6 p6 e/ C0 c# S

/ @( T3 X' L. k* ?　　这也是弟弟生前打的最后一个电话。5时零3分，弟弟被推进了手术室。


" I" w/ E) H5 ^! Z) y3 J6 j- e　　5时25分，麻醉师叫我签字。一直等到晚上9时45分，手术室的门开了，主刀医生对我说：“手术很成功”。“病人出现一点麻醉过敏，要进ICU”，医生讲完后又关掉了手术室的门。


　　又等了40分钟，人推出来了，已经昏迷。我问怎么会这样，麻醉师说，药（效）还没过。
. X- s  F2 Y5 Z# r2 F8 }+ Z4 j; Z4 d  [
9 u1 P; c5 \1 {) r
" V, v8 M* }3 C. m- O3 l+ X　　手术室在四楼，ICU在五楼，我们就是在从四楼到五楼的电梯间看了一下弟弟。

2 Z+ I1 I* o  p
* _8 C5 |* Y" O; o! F3 g( j; v　　医生告诉我，可能发生了一些其他的事情，要我回去等，明天再来。夜里12时左右，我们回家。
: a7 C- i$ o0 G
3 d9 e. R9 x/ l9 g, \
　　第二天，我和父亲、丈夫一起，再次来到医院，10时半，有人通知我到ICU后面的小会议室开会。医生告诉我，先天晚上，弟弟在手术中出现心脏骤停10分钟，经过抢救，体征恢复，今天准备请省里的专家会诊。
9 z: o# L' V1 f

　　我听到这些情况后，只知道哭，回家后讲给亲人们听，大家坐在一起商量。后来，大家都到了医院，但也不知道到哪里去问，问肿瘤科，问ICU，没有一个人回答。后来，我找了院长和医务科长，要求麻醉师写一份经过。麻醉师写了，但强调停止呼吸的时间只有3分钟了。

- R5 ^) A4 T$ x6 f" X
　　从9月4日起，我们都只能通过视频，看到弟弟了。
* U" E4 A" _( v1 A2 W6 e

8 f. O3 K! m; e7 ~7 y　　12日晚上，院方请来的一个专家来到医院会诊。


$ y# R0 `; j7 T' v: b% H; X: q) ]　　25日下午5时半左右，医生找我谈话，说又出现了呼吸停止，正在抢救，要我们回家。7时左右，医院打来电话：“病危”。

$ U) l, _+ v/ q2 T
　　26日凌晨0时44分，医院宣布抢救失败，弟弟走了！
5 U1 N/ H, j' g4 Q0 g/ q7 L" M
/ K! i0 |3 y+ X$ d
　　18天的“死亡魔咒”
5 i5 S7 x1 i  @
- `: t/ A" k5 ?- \0 i
1 v  x3 Y6 |0 K9 P8 ^　　患者冯光乐，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑尾炎。患者于9月26日凌晨0时44分死亡。
2 f7 |' e9 j5 ~, o
9 O/ V* U9 c; a3 A& Z3 _8 U6 F1 \
　　患者章春梅，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫肌瘤。患者于9月26日18时32分死亡。
2 v9 F, \. J4 k  a8 I6 Y

　　患者邹郑涛，4岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。患者于9月24日手术当日下午死亡。

9 q, u4 C8 {! c) A9 l- U
8 i- X7 P- Y# O　　患者姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，患者于10月11日凌晨4时45分死亡。

; y- ^+ ~, \, Z
8 A) Z9 `8 g# E, z- k: U　　这是一组让人无法释怀的描述，它记载着四个鲜活的生命，是如何在这个秋天随着落叶一起飘逝的。

! x9 _5 z+ K- T5 m0 m
　　从9月24日邹郑涛死亡，到10月11日姜陈锋去世，这4例意外死亡事故的时间被定格在18天内。那么，在这18个普普通通的日子里，难道真有一个无法克服的死亡魔咒一直在某一个人们看不见的地方，发挥作用？
; Q+ O( l% D6 m9 ]% z, X
. ]9 Y; }! g* m" ?! l3 c
( \+ z2 L1 Y, z) o" C; j1 V: ]　　邹郑涛是4个受害者中年龄最小的一个，出生于2004年6月，4岁，他也是4人当中第一个死亡的患者。9月13日，他因患小肠疝气住进三明市第二医院。
4 C6 Q% q) c; c' [$ i' z

　　9月24日上午9时10分左右，医院为邹郑涛做静脉 腰麻下行左腹股沟斜疝修补加包皮环切术。“但是手术才做了不到20分钟，家里就接到护士转告称，邹郑涛在麻醉及手术过程中，突发呼吸、心跳骤停及肺水肿”，正在厦门读大学的邹郑涛的表姐对记者说，当天下午4时左右，医院宣布邹郑涛死亡。

( b. A+ h, }. W, d" p+ C* h. {& e
　　“当时家属全都愣了，亲戚朋友哭得天昏地暗，我舅妈瘫在电梯口，走都走不动了。”

# k, H* q1 j" F6 L
　　事后，邹郑涛家人得到了20万元经济赔偿。


　　章春梅是三明市大田县前坪乡人，育有两女。生前一直在老家干农活，和丈夫一起上山挖矿。
- X' w$ {/ a8 l4 k8 t

# W) F5 s* X3 x　　章春梅的小叔子林芳光回忆，嫂嫂是在今年2月份被检查出患有子宫肌瘤。9月10日，在女儿的陪同下，章春梅来到了三明二院。
- }0 Q4 h0 P- {5 g$ `5 J
* o* @" Z( @1 y% H" l% O. o
9 H8 r% E9 u+ {; a* C, \- B# {1 |　　“当天上午9时多进去，11时多出来”，林芳光回忆说，嫂嫂做手术的那天，人推出来时就已经休克了，后来住进重症病房，5天内休克了6次，到第6天就再也没有醒过来。

0 L( ^5 r: f$ W3 Z' t9 [3 S$ l' E
4 f7 S3 E7 p0 I1 n　　事后，章春梅的丈夫林芳佳从医院领到了28万元赔偿金和5万元“困难补助金”。


　　姜陈锋是唯一一个清楚地知道三明二院发生过麻醉死人事件的当事人。“儿子告诉过我医院麻醉死人的事情，但我还是相信了医院。”姜的父亲、52岁的姜克淼说。

# h" s; D/ ?9 u; W6 c
　　10月10日上午8时半左右，姜陈锋躺在手术台上，满脸微笑地被推进手术室，接受颅骨修补术，几个小时后，出现心脏骤停、肺水肿、器官衰竭等症状。最后，姜陈锋的家人被告知，姜陈锋经抢救无效死亡。


0 X( z* d- I4 }0 d6 g　　原因未明的“麻醉事件”

2 f- A0 X4 g6 }2 {3 H* _' F. I
/ g+ x; a4 n2 S# n5 Z　　姜陈锋死后，三明二院连续发生4起麻醉死亡事件的消息，首先以网络贴吧的形式，进入公众视野。

& r2 Z; j* C; C. S) G
% v1 B. S( ?1 e0 B3 D+ f( R　　随后，事件的处置进入当地政府和卫生行政主管部门的高层决策中。
' f# D  v6 H% |  K, B8 `2 D

7 ^3 y) Q3 ]/ p/ h( a( Z! M$ ]　　三明市政府的公告称，“10月10日，第4起麻醉事件发生后，市委、市政府主要领导及时做出指示和批示，高度关注、精心指导救治和善后工作，并在第一时间组织有关专家对患者实施全力救治，抓紧进行原因分析”。
% s- z) S: B% t1 v; U& c" R  s; D

5 R6 [. \# d: e) Q9 a+ V: p

　　一个由市委副书记任组长的领导小组开始运作。“根据上级卫生行政主管部门的意见，暂停三明市第二医院麻醉科的医疗工作，立即进行整改”，“继续由市分管领导带领卫生医疗主管部门进驻市第二医院，指导督促开展全面整顿”。“深入开展麻醉药等药品的排查工作，对各级医疗机构的重点科室特别是麻醉科、外科、ICU等科室进行重点检查，杜绝类似事件发生”。
1 ~4 b; a* B" t* x
2 n2 P6 O3 t7 B5 t+ w. A
1 x" x3 R7 {5 x2 u9 B3 b　　10月11日，福建省卫生厅专家组赶赴三明二院展开调查。
( }% ]" B" E3 d. R1 M5 U% P

　　10月14日，卫生部专家抵达三明二院。
, g4 M& K% j+ ~7 e8 y: N

7 i( w" L( b* k$ w8 Z2 J  c　　10月15日，卫生部和福建省卫生厅的专家得出初步结论，认为发生在这家医院的医疗意外事件，与医院对手术期患者管理不当有关，存在医院管理者及部分医务人员对医疗安全重视不够，麻醉科部分医务人员责任心不强，医疗安全意识比较淡漠，医疗技术水平不高等问题。
7 s3 O; `) L: s6 s! h: ]

" ]- u' a1 l9 u3 y# c　　10月16日，三明市委在三明二院所在的永安市召开会议，三明二院院长谢召平被撤职，由三明市第三医院院长吕凯明接任，三明二院分管副院长、麻醉科主任同时被撤职。三明市卫生局局长、分管副局长和医政负责人也受到相应行政处分。

( v% a: y) l! V/ q7 P# t8 [
　　就在上述事件处置过程中，10月13日，三明二院又发生两起患者在手术中或术后出现呼吸抑制现象，所幸的是，经抢救患者均已脱离危险。

1 [/ b- ?. P# A* |& K
7 C; z1 r+ ]& j( [% e) o　　三明二院党委副书记陈百禧在事后接受记者采访时说，手术麻醉出现意外现象，过去在该院也发生过，但病人都能及时抢救过来，“如果医院管理有问题，为何以前都平安无事，独独最近连连出事？”陈自己对此也感到困惑。

' S/ d. K' K% t; L* g
　　有人提出，是否麻醉师的水平有问题？陈百禧说，4起引发麻醉意外的手术是由3个不同的麻醉师分别实施的，有的工龄长达20多年，短的也有四五年，之前也没出过类似事故。

6 S+ i/ B# G7 W# [9 S8 h) ?" P
) ?. B* |6 {! ~% ?- E& y. q) s　　在回答是不是麻醉药品有问题的疑问时，三明二院副院长、麻醉专家魏秀吾称，如果4位患者所使用的麻醉药品中有一种相同的麻醉剂，那么药品可怀疑性就很大，但4位患者所使用的麻醉剂又各不相同，所以很难判断是麻醉剂问题导致4位患者离奇死亡。
3 C; A0 @) C, m
$ t; R/ D) F$ t6 m
　　从上述各方的表态来看，导致邹郑涛等4人死亡的关键原因，至今依然存疑。


　　记者登录三明二院网站了解到，三明二院创建于1937年，是国家卫生部认定的国际紧急救援中心网络医院和医保定点医院。曾获得全国“百佳医院”、“全国百姓放心示范医院”等称号。
6 G/ Q- H' j' |5 Q
6 h: ~/ Q5 ?- n! L0 i
+ e( R/ v& R* f# A$ O) Y　　麻醉死亡率只有万分之一
, _! z9 }+ z' W2 c

. D; G. c( X# T" C0 @　　广东省第二中医院麻醉科主任、副主任医师李有武在接受《法制周报》记者采访时，从专业的角度，对三明麻醉事件发表了个人看法。
/ ^6 B8 r3 e2 U  D: H
" ~- |1 r1 Y( W
4 {4 @$ w( i$ {9 D$ b6 P　　李有武认为，事故的发生还是有人为的因素。
4 c; e1 o- _" e3 b) G6 C
$ {; g" R& l$ {4 L1 T2 Y% W1 V
　　李有武说，这些人为因素可能包括两个方面。“其一，麻醉医师责任心不强，没有及时发现病人生命体症的异常，当出现心跳呼吸停止才开始抢救为时已晚。虽然经过抢救，心肺得以复苏，但大脑已经产生不可逆的损害，最后终因心肺功能衰竭而死亡，例1、例2就可能是这种情况”


) @  p5 v* h, X* p( z　　“其二，麻醉医师技术（可能）有问题。例3，4岁的小孩做斜疝和包皮手术麻醉选择有问题，我认为要么单纯全麻，或者全麻＋连续硬膜外。选择静脉全麻＋腰麻有些让人难以理解，因为小儿腰麻的平面很难控制，一旦麻醉平面控制不好，呼吸循环就可能出问题”。


　　“例4在气管插管后数分钟出现心跳骤停，我觉得和气管插管所致的应激反射有关。应激反射可导致血压升高、心率加快等，但造成心跳停止十分罕见。是不是患者自身心脏有隐性疾患？”


1 b+ l3 f+ K, u) L5 r　　《法制周报》：麻醉手术的工作流程是怎样的？

( ^3 _( [1 `( q, o4 u$ g
" x, N+ b. E4 p2 G% T! {- J　　李有武（以下简称李）：简单地说，工作流程包括术前探视、术中认真管理、术后随访。
5 i% {* j6 [4 N. Z
% x3 D& ^' v; E$ S
' j6 x3 M4 [3 `  o* O7 n' ]* ?　　《法制周报》：依您的专业经历来看，在这一环节出现死亡的概率是个什么样的情况？以前是否也有过类似的情况？
2 Y9 \( Z' h5 k- j9 s

　　李：麻醉死亡率国家规定为万分之一。
* _4 h2 r: Z6 n3 y

) e* p( C3 q. o. O0 L: a　　《法制周报》：一般医院的实际情况是否都能达到这一指标？也就是说在麻醉这一环节死亡的情况非常罕见？

) F$ ?4 W. A5 n4 k: H3 V6 G( r
! C$ [, Q5 f* }9 V" k  w　　李：随着麻醉监护手段日益电子化，以及麻醉药品的不断改进，和麻醉相关的死亡已经相当罕见。如果出问题，要么是技术，要么是责任心的问题。
5 _8 y4 O1 e, z* c* t1 ~: A
  \, O; z- l% D" \( p# F
! |1 n, a) M, {. j( T　　《法制周报》：三明事件前后四例相隔有半个多月时间，依您所说，第一例的死亡就应是一个罕见事件，不能有效中止恶化状态是什么原因？
7 b8 q2 c# f  S' E) B+ y  H6 A
4 f  s; I* \/ U) y/ B. ^
　　李：三明事件我也是通过媒体了解一些情况，说实话，这事很蹊跷，仅凭平面媒体的一些文字很难下结论。第一、第二例我感觉和责任心有关。

* Z7 ]8 ^! O! ?! d
　　《法制周报》：这个事件对行业将会产生哪些影响？
, x4 H% r) Y9 S1 B+ m; {7 G

% ?, t) i6 P( j　　李：这些影响包括以下几个方面：其一，医学还有很多未知的领域，医务工作者要不断地学习。麻醉学科近20年发展很快，我们必须加强国际交流，来提高为患者服务的水平。其二，俗话说：“外科医师治病，麻醉医师管命”，麻醉医师一定要有高度的责任心。其三，仪器是死的，人是活的，不能过度依赖于监测仪器，仪器也会出错。其四，（有关部门）要严格执行麻醉工作流程，建立和健全各类规章制度。