医疗事故鉴定中有关胎儿死亡问题的讨论

　　  近年来,因胎死宫内引发的医疗纠纷案件不断增加①。有关司法机关、卫生行政机关在审理或调处此类纠纷时以及医疗事故技术鉴定人员和法医学鉴定人员在进行鉴定时,却因现行《医疗事故处理办法》以及相关法律法规中,对胎死宫内的定性、事故分级没有界定,而无从进行。使得胎儿父母和有关医务人员的合法权益得不到保障,直接导致纠纷的加剧。  
    有鉴于此,笔者将根据生物医学、社会学、法学以及司法鉴定等相关学科的理论,依照我国有关法律规定,结合我国国情,从胎儿的生物学和社会学属性、法律地位、胎死宫内的定性以及医疗技术鉴定等方面进行分析研讨。  
    首先,关于胎儿的生物学和社会学属性。毫无疑问胎儿是生命客体,是人两性行为的结晶。但胎儿又不是一般意义上的独立生命客体。由于胎儿在母体内不能直接与自然生态环境进行物质交换,其新陈代谢只能借助胎盘通过母体间接进行,且随着胎儿发育,导致母体生理和心理发生剧烈变化,甚至危及母体的生命;胎儿在出生前意识活动处于零状态,无基本的心理过程,不能进行最基本的人类社会生活,故胎儿不具备通常意义上的社会学属性。因此胎儿死亡直接损害的客体应当是其母亲的躯体。基于此,我国《人体重伤鉴定标准》(第78条)将胎儿死亡定为针对母体的重伤害,而不是针对胎儿评定损伤程度。在刑事审判中,对因实施危害行为导致胎儿死亡者,也是按故意或过失伤害定罪判刑,而不是按杀人罪处理。  
    第二,关于胎儿的法律地位。世界上多数国家的法律和我国《宪法》、《国籍法》、《刑法》、《民法通则》、《母婴保健法》等法律中,均将自然人基本权利的时限界定为从出生到死亡,即法定的公民权利时限。因此,胎儿不是法律意义上的人,即不是法定公民,不能成为法律关系中的法律主体。只有当其出生后,且必须是具备生命体征活婴,其各种法定权利才受到法律保护。孕妇在妊娠期间身体受到非法侵害,抑或胎儿在娩出过程中受到不当医疗行为的损害,导致胎儿伤残,该新生儿有权依法追究施害者的法律责任。  
    在英格兰(《1967年堕胎法》)等部分国家法律中,基于宗教原因和人口负增长的状况,对于出于非保护母亲生命安全的目的,杀死妊娠28周以上胎儿,定堕胎罪;以同样目的,人工终止28周以前的妊娠,定人工流产罪。国内虽有极少数伦理学和法学学者曾提出引进这一立法思想,但鉴于我国人口、经济等具体状况和历史文化背景,类似的法律规定不符合我国国情,也不可能在我国的立法中出现。虽然,在各国《继承法》中,都将胎儿推定为已出生的活婴———拟制公民(Ｆｉｃｔｉｏｎａｌｃｉｔｉｚｅｎｓｈｉｐ),并且明确规定了胎儿法定继承人的地位,但其权力的真正产生并落实到实处,则取决于其出生时是否是活婴。对于这种特殊情形,须由专门法律规定。无专门法律规定的情形则适用于一般法律规定  
    。第三,关于胎死宫内的定性。从卵子受精到胎儿分娩,胎儿与母体之间始终处于动态的、互相排斥和共同生存之对立统一的矛盾体系中,随时都存在着妊娠或继续或终止,这样两种完全相反结果发生的可能性。如部分脐带绕颈的胎儿,在妊娠期间,胎儿飘浮于羊水之中,脐带虽绕颈,但松驰,不影响胎儿生长发育和胎位。但在分娩时,随着宫缩,胎儿进入产道,脐带拉直、绷紧,缢勒胎儿颈部导致其死亡。这一质的变化,可在瞬间内发生,他人无法阻止。事实上导致胎儿死于宫内的原因极其复杂,仅临床产科最常见的胎死原因就超过百余种。其中既有缘自孕妇生理和病理方面的,也有缘自胎儿自身的;既有自然因素,又有人为因素;既有直接因素,又有间接因素。甚至还包括心理、社会文化、经济等非生物学因素。而在一般民众的观念中却存在着一种极其错误的认识,即生孩子是女性生活中的一个极平常的事件,不论产妇还是胎儿都不应死亡。一旦发生死亡事件,便认为是医疗事故。因此,在医疗事故技术鉴定和法医学鉴定以及司法审判工作中,必须对胎死宫内的性质严格界定,客观公正的区分医源性因素与非医源性因素,特别是对临产胎儿的死亡原因分析,更须慎重。以维护各方当事人的合法权益。  
    第四,关于胎死宫内的医疗事故技术鉴定。如上文所·02·法律与医学杂志第8卷(第1期)①一产妇在某市乡镇卫生院妊娠足月待产,因未能顺利娩出胎儿,遂转入县妇幼保健院。入院后经查,胎儿已宫内死亡,行穿颅毁胎术后,发现产妇子宫已破裂,后转入县人民医院。入院30多小时后才行剖腹探查术,又行膀胱修补术加子宫次全切及右侧附件切除术,该纠纷经当地医疗事故鉴定委员会鉴定,认定三家医疗机构的技术原因直接造成了胎儿死亡和产妇子宫及部分附件切除的后果,构成医疗事故。鉴于胎儿在分娩过程中死亡,其事故等级如何认定存有争议。述理由,胎儿不能作为医疗事故技术鉴定的被鉴定主体,被鉴定主体只能是其母亲。并且胎儿死亡也不适用有关因医疗行为人“过失直接造成病人死亡的”一级医疗事故的界定标准。  
    由于我国现行《医疗事故分级标准(试行草案)》(卫生部文件]卫医字第14号)中对胎儿死亡的分级标准未予规定,故只能比照相关条款进行评定。  
    对于确因医务人员医疗行为过失直接导致胎儿死亡的,在进行事故等级鉴定时应本着实事求是和“当时伤情与预后相结合”的原则,具体情况具体分析。即:  
    妊娠28周以内,单纯流产,且未因此导致生殖器官损伤和生殖功能障碍的,因其所受损伤程度轻微,无不良后果,其性质应属一过性功能障碍,属医疗差借之列(此种情形在新修订的《医疗事故处理办法(草案)》中,被定为四级医疗事故)。  
    妊娠28周以上,单纯胎死宫内,且未因此导致生殖器官损伤和生殖功能障碍的,其性质虽仍属一过性功能障碍,但因胎儿的发育已近成熟,脱离母体应能够成活。况且在此期间,胎儿生长发育可引起母体生理上发生一些质的变化,胎死宫内并娩出,必将会给母体造成一定程度的痛苦。因此,其母体所受的损伤程度应与“体腔或组织深部遗留纱布、器械,须重新实施手术的”等同,应评定为三级乙等医疗事故。  
    因胎死宫内,医疗行为人在实施取胎术等措施过程中损伤生殖器官,经修补后未导致生殖功能障碍者,应评定为三级乙等医疗事故。育龄妇女因胎死宫内,医疗行为人在实施取胎术等措施过程中损伤子宫、阴道等生殖器官,导致子宫部分切除、或阴道不可逆狭窄,致使生殖功能障碍者,应评定为三级甲等医疗事故。  
    育龄妇女因胎死宫内,医疗行为人在实施取胎术等措施过程中损伤子宫等生殖器官,导致子宫全部切除,丧失生殖功能者;大龄未育妇女因胎死宫内,医疗行为人在操作中虽未伤及子宫等生殖器官,但却因胎死宫内直接导致生殖功能丧失者,应评定为二级乙等医疗事故。  
    在《医疗事故分级标准(试行草案)》中,将丧失生殖功能者既往有无存活子女作为分级评定标准,实为欠妥。评定医疗事故等级须以受害人身体所受损害程度为标准,是以形态学为基础的客观存在。而不应以某种社会意识形态作为评定标准。否则,实践中很容易受到非技术因素的干扰,影响鉴定结论的客观公正。这部分内容应属人民法院、卫生行政机关在确定具体赔偿或补偿数额时考虑的范畴,不应是技术鉴定人在鉴定时所考虑的问题。  
    在此须特别强调,以上所列诸项胎死宫内情形,均以确有医疗行为过失对胎儿或母体的直接损害为前提。若胎儿死亡系其他疾病的并发症,或自然转归,或为医疗不当行为与其他因素偶合的结果,不能简单的评定为医疗事故。  
    依照《医疗事故分级标准(试行草案)》,有关在二级以下医疗事故中,具备两项以上低级事故情形者,可相加晋级的原则,对确因医疗行为过失导致胎死宫内并损伤生殖器官或其他器官者,在评定事故等级时,可相加晋级。  
      
      
                        
                                               
                                            
                                              【出处】
　　法律与医学杂志第8卷(第1期)
                                               
                                               
                                                  【写作年份】2001
                                               
                                               
                                                  【学科类别】未分类