孙东东教授访谈录

　　   ？：今天,我们想请您从医疗事故、医疗改革和患者是否是消费者这三个角度谈一下中国医疗制度中的法律问题。  
    孙：那么，我首先从最热门的话题－－患者是否是消费者谈起吧。这个问题是近几年才被炒热的，起因在于患者投诉无门，并且这个问题与消协密切相关，当患者发生了医疗纠纷投诉无门时，他就找到了消费者协会。而消法的有关规定是：由于生活需要进行消费从而获得商品或服务的均属消协的管理之列。但它调整的是经营者的问题，所以目前该问题的矛盾就源于医院认为它不是经营者，而是一个事业单位，享受国家一定的福利，如果医院是一个经营者，老百姓就负担不起医疗费用了。医生所提供的均是高技术、高科技的服务，这种服务如果用金钱衡量，将会是很昂贵的。目前，对这个问题的争论有两种态度：法学界中，刘士平、梁慧星、刘俊海等人，认为患者就是消费者，他们是从法律关系方面分析的，患者到医院挂号就意味着双方建立了一份合同，一种契约关系，在这个关系的履行中，一旦医生出了差错就视为违约；一旦医生了医疗事故，就视为侵权。从民法角度看，这种观点是有一定道理的。但这仅是法学家的观点。医生是持反对态度的，原因在于消费者与经营之间的关系究竟是怎样的，现在有相当一部分人没有弄清，包括一些法学家，因为他们没有深入剖析这个问题；我个人认为，患者不是一般意义上的消费者。它含有消费者的成份但并不等同于一般消费者。原因为：医患之间的利益关系是一致的。而消费者与经营者之间是对立的。经营者是以最低的成本获得最大的利益为目的，消费者是以最少的投入取得最大的收益为目的，因此二者是对立的，而患者与医生的目的最终均为治病，是一致的。另外，患者是不是一般意义上的消费者，要看决定权掌握在谁的手中。消费是决定权的意思表达，一般的消费者掌握着决定权，但在医院里患者是没有决定权的，患者无法决定治疗方法。  
    ？：这是否是因为医生垄断了这一行业，患者不可能了解其中的技术。  
    孙：对，这就关系到医疗行为的特点。如果患者什么都知道了，还有什么必要去找医生呢？现在的医院，分科越来越细，医疗方案的提出也就更有针对性，即便是某一学科的顶尖医学专家，也并不了解其他医学学科的情况。所以普通患者不可能有决定权。众所周知，护士是白衣天使，这种说法是从哪儿流传出来的？是从西方流传过来的。因为人们都称医生是上帝，主宰人的生命，所以护士成了天使。这大概起源于古希腊，是西方多年以来父权主义思想的流传。如果把患者看作消费者，情况又会怎样呢？上个世纪８０年代中期，美国兴起消费者保护运动，把一切行为视为消费，美国的消协真是厉害，可以给政府，国会写信建议立法。但随之而来的问题是，虽然医院的服务提高了，但医生却更不负责任了。为什么？医生要归避责任，避免承担一切风险。采取的办法就是让患者做各种检查，导致医疗费用直线上涨。结果反应最强烈的就是保险公司。美国同日本一样，实行公民保险和社会保险两套体系。公民保险是公民自付的，社会保险是政府福利拔款的。政府不敢让社会保险的数额增加太多，而对于公民保险，保险公司的赔偿就会增加很多。因此，保险公司第一个提出了反感。从９０年代中期开始，保险公司采取种种手段使医疗费用下降。医疗诊断是一个医生的诊断思维模式，是一个科学研究、推断的过程，最终的分析是医生做出的，并不是单纯依靠器械的，提高医生水平并不是简单地通过改进设备来实现的。在中国也有这种情况，特别是一些曾有过教训的医院为归避责任，让病人做各种检查，有时却恰因此而延误了治病的时机。我认为，这个责任不属于医院，而是社会的误导，特别是媒体的误导。综上，我认为，患者不是一般意义上的消费者。一些相关的服务，包括在医院做的，比如美容、镶牙、植发等生活需要，应该是消费。包括护理不到位，用假药、劣药等。但在抢救过程中采取的一些应急措施则不属于消费。所以，基于生活需要而采取的措施，医院完全可以完全在患者不缴款时，拒绝提供医疗服务。不能让医院又当慈善家，又当经营家。从风险上讲，如果是消费，那么投入与风险是共担的，高风险意味着高投入。但医院却不能这样做，不能在高风险的情况下，索取高收入，否则患者就得不到及时治疗了。从这一角度来看，患者不是一般意义上的消费者，而是一类特殊的群体，但目前的消法还不能解决这一问题。  
    ？：您认为是否有必要用立法来解决呢？  
    孙：现在的呼声也很高，包括人大常委会也提出了这一点，如果有必要，可以立一部《患者权益保护法》。  
    ？：但仅凭一部立法恐怕也很难平衡医患关系吧？  
    孙：是的，因为从法律关系的角度分析，患者与医生是平等的，但从技术角度分析，二者绝对不是对等的，而且永远不会对等。患者到医院检查要听从主治医生的治疗意见，这一点是医学行业所特有的。下面我们来谈谈医疗事故的问题。前一段时间，消协对医疗事故有一些误导，我跟消协的有关领导也交换过一些意见，包括一些记者也问过我，是不是只要把医患关系看作消费与经营关系，医疗事故的问题就都能解决。实际上并不是这样的。阻碍医疗事故解决的根源是体制问题，并不是法律规范问题。铁路是典型的用体制解决好的例子。而医院的问题解决不好的关键就是卫生系统的改革明显滞后。卫生行政机关既办医院又管医院，正如既当运动员又当裁判员，从法律上讲，不公正，从形式上讲，不合理。老百姓之所以怨声载道就是因为发生了医疗事故很难处理。司法部门不受理，因为专业性太强，用法律手段解决又太难找到证据。这些问题不是仅仅把患者看作消费者就能解决的，它涉及到卫生系统的体制改革，应该将行政管理与经营分开。在北京，有许多家三甲级医院，很有实力，应最早进入市场，而现实却是这些医院迄今没有进入市场。反而是基层的小医院、保健所先进入了市场。它们不具备竞争力，又没有国家的福利保障，很容易亏损。现在，中国的情况怪就怪在事实颠倒了。所以，我国应该进行政治管理体制的改革。卫生行政机关不要大包大揽，应该从宏观上对医院进行管理，卫生部门既组织鉴定又掌握鉴定专家的工资分配等问题，程序上不令百姓信服。因此，医疗事故的解决难，首先就难在鉴定上，鉴定是不合乎法定程序的。我概括的三大危害是：一，由于形式不合法，内容不合法，侵害了广大民众的健康权益；二，危害了医学科学的发展；三侵害了医院和医生的合法权益。目前，对这个最终的危害，这些人是清楚的，但关键是受了部门利益的驱使，把部门利益当作高于国家和人民的利益，致使百姓对医院丧失了信任，干扰医院的正常工作，医院的利益也受到了侵害。所以，要进行必要的改革，由行政机关为公民提供救济途径，如进行行政裁决，行政复议等。但新的问题又出现了。一个部门又要做行政裁决，又要做行政复议，这在程序上是不合法的，那么改革该如何进行呢？我们建议与国家司法鉴定体制相结合。因为行政裁决，行政复议最终是要服从司法的，所以，从一开始就要同司法相结合。由司法部与卫生部共同管理，制定出制度条文，立法，鉴定人员的资格审查，建立专家库，鉴定人员的组成由患方与医方共同在名册中挑选。这有些类似于仲裁。这个意见，现在卫生部已基本采纳，但赋诸实际，还需要一定时间。这是我对改革提出的一个方案。另外，还要进行的一项改革就是医事仲裁。考虑到医事纠纷的难度，应该在司法审判之前建立一个程序，虽然可能会延长结案的时间，但实际上，多数纠纷都在仲裁与一审时得到了解决，特别是一些能够解释清楚的矛盾，在仲裁时就化解了。我们现在正努力争取实现鉴定改革，但难度会很大。第三个是医疗改革的问题。医改涉及的内容是最多的，因为它关系到百姓的生命健康。如果撤销了公费医疗，百姓承受不了。所以我觉得要医改，首先要健全保险机制。中国目前的保险业商业性太强，社会保障不健全。因此，要完善保险机制，才能进行医改。另外，现在保险公司对医院也不信任，所以鉴定仲裁将来还应该为保险业服务，与之结成一体。医改的根本是社会保障问题。以上是我对三个问题的回答，不知道你们是否满意。  
    ？：谢谢您接受我们的采访，更感谢您精彩的回答                    
                                               
                                               
                                                  【写作年份】2002
                                               
                                               
                                                  【学科类别】未分类