论医患关系的性质

　　论医患关系的性质
   
    清华大学法学院博士生李茂年
   
    内容提要：医患关系本质上民事法律关系。这种民事法律关系不能简单地等同于经营者和消费者的关系，患者不是消费者，医疗机构也不是生产经营者，医疗服务更不是生活消费服务，基于以治疗疾病为目的的医疗行为而形成的医患关系不能等于消费关系。医患关系不应当笼统地适用消费者保护法。
    关键词：医患关系经营者消费者保护
    医患关系属于民事法律关系，这一点在理论上没有异议。这是因为，医患关系的双方当事人均为民事主体（医疗单位多为法人组织，患者为自然人），其法律地位平等；除强制治疗关系外，医患关系的建立、变更或终止以及医患关系中权利义务的确定，医疗纠纷的处理，实行意思自治；医患关系中的权利义务属于民事权利和民事义务，医患关系一旦形成，患者有请求医疗单位提供诊疗服务的权利，医疗单位则有请求患者方支付医疗费用的权利。此外，在医疗过程中，还会涉及患者的人身权（如生命健康权、身体权、隐私权等）的保护问题，这些民事权利也可构成医患关系的内容。
    学界对医患关系性质的讨论，集中在患者是否为消费者？医患关系是否为消费关系？医患关系是否适用消费者保护法？一种观点认为患者也是消费者，医患关系属于消费关系，医疗单位的责任适用消费者权益保护法的规定；另一种观点则认为患者不是消费者，医患关系不能认定为消费关系，不适用消费者保护法；也有人主张对患者是否消费者，应区别对待。
    在消费者权益保护的实践中，存在着把医患关系纳入消费者保护法领域的倾向。1999年8月5日，广东省人大常委会通过的《广东省实施办法》第16条规定：“从事医疗美容的消费者应当确保消费者的身体健康和生命安全。”2000年10月29日，浙江省人大常委会修订的《浙江省实施办法》第25条、第26条规定了患者的知情权、隐私权及医疗机构诊疗过错造成患者人身伤害的民事责任，明确把医患关系纳入消费者保护法的调整范围。拟修订中的《福建省实施〈中华人民共和国消费者权益保护法〉办法》更是明确把医患纠纷纳入消费者保护法的领域，该办法规定，经营者从事医疗服务的，应保证消费者的人身安全，造成损失的应给以赔偿；医疗机构应当尊重患者的知情权，患者有权查阅、复印医疗文书；医疗机构提供诊疗服务，因使用不合格药品、违反诊疗护理规范等造成患者人身伤害的，应承担民事责任。
    在司法实践中，引人瞩目的是，四川省泸州市中级人民法院为了规范辖区内的司法裁判，出台了《关于审理医疗损害赔偿案件的若干意见（试行）》，规定“医疗损害赔偿案件适用法律的顺序是：（1）法律，即《民法通则》、《合同法》、《消费者权益保护法》等；（2）法规，即《医疗事故处理办法》；（3）规章及规范性文件，如卫生行政部门关于处理医疗纠纷及医疗管理的规范性文件。”把医疗纠纷纳入消费者保护法调整的领域。
    对于实践中出现的把医患关系纳入消费者保护法调整范围的倾向，国家卫生部有关负责人则指出，《消费者权益保护法》不适用于医疗纠纷的处理。理由主要是医患关系是一种特殊的民事关系，公立医疗机构不具有营利性，医疗活动因受科学技术发展的限制和患者个体差异的影响而具有较高的风险，医疗机构承担医疗风险的能力有限。
    主张医患关系为消费关系、适用消费者保护法的主要理由是，在医患关系中，患者属于弱者，适用消费者保护法有利于保护作为弱者的患者的权益；某些医院开始向赢利性单位转化，他们不仅赢利而且利润可观，针对这些医院可以适用消费者保护法。
    我们认为，以患者是弱者为由而将医患关系笼统地适用消费者保护法，无论是在理论上还是法律上，都是不能成立的。医患关系是医患之间的一种综合性关系，因为医疗过程是一个复杂的过程，即既包括纯粹的疾病诊疗，也包括药品及医疗器械的买卖关系、住院患者及其陪护家属的餐饮和住宿等问题，这些问题所产生的法律关系是不同的。对于纯粹的进行诊疗疾病的医疗行为基础之上的医患关系，就不能适用消费者保护法律，理由如下：
    第一，从法律关系的主体看，患者不是消费者，医疗单位也不是经营者。在消费者保护法理论上，消费者与经营者是一对具有特定含义的概念，消费者是指为生活消费需要而购买或利用商品和服务的个人或单位，经营者则是指为消费者提供商品和服务的生产者、销售者和服务者。消费者是生活消费的主体，自然人只有当他从事生活消费时才成为消费者，当他不是从事生活消费时就不是消费者。所谓“人人都是消费者”，只是在每个人都必须生活消费这个意义上说才是正确的，离开了生活消费，“人人都是消费者”是不能成立的。例如，张三从事个体经营时，虽然他为了经营也购进和消费商品，但这种消费不是生活消费，而是生产消费，因而其法律地位是个体工商户，而非消费者。患者因病而接受医疗单位的诊疗服务，不是日常生活消费，因而不能等于消费者保护法上的消费者。经营者是从事提供商品或服务的经营活动的主体，经营者从事经营活动的目的是营利，它属于民商法学上的商主体或商人的范畴。经营者的营利性特征，是指其设定宗旨的营利性，而非指其提供服务的有偿性和实际赢利，即使经营者在经营活动中无偿提供商品和服务（如赠送样品）或发生亏损，也不影响其组织的营利性质。医疗单位，不论公立还是私立，其设立宗旨都是“救死扶伤、防病冶病，为公民的健康服务”（《医疗机构管理条例》第3条），而非营利。医疗单位的“非营利性”与经营者的“营利性”有着本质的区别。那种无视医疗单位设立宗旨而把提供有偿医疗服务和实际赢利等同于经营者的营利活动的观念是违背法律的。在民法学上，医疗机构不是营利性组织早有定论。医疗单位与学校、研究所等，属于民法上的非企业法人，它们或者属于事业单位法人，或者属于社会团体法人（私立医院应采取社会团体法人的组织形式）。
    有一种说法认为公立医疗机构是国家实行福利政策的非营利性机构，因此医疗纠纷不适用消费者保护法。这种观点似乎认为私立医疗机构就是营利性的，所发生的医疗纠纷可以适用消费者保护法。我们认为，将私立医疗单位定为营利性组织，法律上是不正确的。私立医院只不过在体制上不同于我国现行体制下的公立医院，如人事制度、收费制度，但并不能改变私立医院的宗旨。
    第二，从法律关系的内容看，医疗单位所承担的提供医疗服务义务不同于经营者提供商品和服务的义务。法律上，经营者对消费者所负的义务的核心内容是按照合同约定提供商品和服务，医疗单位所负义务的核心内容是向患者提供医疗服务，两者均属给付义务，且为作为义务。但是，判断经营者是否履行了给付义务，侧重点在履行义务的结果是否符合消费合同的约定，如经营者交付的货物是否符合合同约定的品质、数量要求，提供的消费服务是否达到合同约定的标准。经营者如何提供商品和服务的过程，法律并不过问。因此，经营者提供商品和服务的义务属于结果义务。这种结果义务在消费合同成立时即可确定。但是，在医患关系中，医疗单位所负的义务并非结果义务，而是过程义务。在医疗单位与患者建立的医患关系中，医疗单位或医生并不承诺包治疾病，医生只要按照法律的规定或当事人的约定提供了医疗服务，即使未能治好患者的疾病，甚至出现病情进一步恶化直至死亡，也视为履行了义务。这主要是由于患者的个体差异大，即使对相同的疾病采取相同的诊治手段，也会因为患者的个体差异而出现不同的结果。虽然今天的医学已经有了很大的进步，许多疾病不再是不治之症，但是疾病似乎是在不断地向人类提出新的问题，大有“道高一尺，魔高一丈”的趋势。情况往往是，医学上对许多疑难病症尚未完全解决，人群中又出现新的疑难病症。因此，医生也不可能包治百病，要求医生包治百病，使医疗单位负包治疾病的结果义务是违背医学规律的。
    第三，从法律救济手段上看，保护消费者权益的特殊救济手段，也不适用于对患者的救济。消费者保护法的意义在于为消费者提供特殊的救济，这些特殊救济手段主要有：（1）赋予消费者的法定的消费者权利，如安全的权利、知悉的权利、选择权、公平交易权等；（2）使经营者对消费者负严格的结果责任，即无过错责任，只要是由于产品的缺陷造成消费者的损害，经营者不论有无过错，都应承担责任；（3）实行后悔期（又称为冷却期）制度，消费者购买商品在一定期间内（如7天）可以不说明任何理由而退货；（4）惩罚性赔偿制度，如我国《消费者权益保护法》第49条规定：“经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿起所受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的一倍。”（5）规范格式合同，如《消费者权益保护法》第24条规定：“经营者不得以格式合同、通知、声明、店堂告示等方式作出对消费者不公平、不合理的规定，或者减轻、免除其损害消费者合法权益应当承担的民事责任。”“格式合同、通知、声明、店堂告示等含有前款所列内容的，其内容无效。”所有这些保护消费者权益的特殊手段，并不完全适用于医患关系，甚至主要不适用于医患关系。（1）安全权不适用于医患关系。在医患关系中，医疗单位提供的医疗服务常对患者人体有侵害性，如药品或诊治方法对人体有毒副作用，手术治疗本身就是对患者人体的侵害。医疗服务对人体的适度侵害是治疗疾病所必需的，是法律所容许的。作为消费者权利的安全权则不能容许经营者的商品或服务对消费者的人体有侵害性。（2）严格责任不适用于医疗单位的责任承担。如果使医生或医疗单位负严格的结果责任，不问治疗过程如何，只要造成患者的损害，医生或医疗单位就要负责，即使主观上无过错也是如此；那么，医生或医疗单位就会小心翼翼到由于害怕产生损害后果，不仅对高难度、高风险的疾病采取极为保守的治疗措施而不愿进行积极的探索性治疗，甚至对一般疾病也不敢采取积极的治疗措施。其最终结果，只会妨碍医学的发展，违背大众健康的利益。（3）医患关系中，患者不论是对于医疗单位提供的药品还是医疗服务，都不可能实行后悔期制度。（4）医疗单位属非营利性组织，即使医疗单位对患者负有责任，也不适用惩罚性赔偿，适用惩罚性赔偿只会导致医院关门，最终损害的还是大众的健康利益。（5）医疗服务合同中采取格式条款，不应适用于《消费者权益保护法》关于格式条款的规定。例如，患者需手术治疗时，医疗单位要求患者或患者亲属在手术意见书上签字，其中就有关并发症等的负责条款，如依据《消费者权益保护法》的规定，可能认定无效。如此一来，就没有医生敢为病人动手术，最终损害的还是患者的健康利益。
    第四，消费者保护法是保护弱者的法律之一，而非全部，妇女儿童权益保护法、青少年权益保护法、老年人权益保护法、劳动者权益保护法、反不正当竞争法，都具有保护弱者的功能，但这些弱者权益的保护并不能适用消费保护法。因此，以患者是弱者为由，主张医疗纠纷应适用消费者保护法，在理论上就缺乏说服力。在医患关系中，由于医学的专业性强，技术含量高，确定存在着医学信息不对称的情况，患者时常处于弱者地位。但这可以根据医患关系的特殊性，根据医疗单位的非营利性等实际情况，单独制定患者权益保障法，以保护患者权益，而不应简单地套用消费者权益保护法。否则，其结果往往事与愿违。
    综上所述，医患关系本质上民事法律关系。这种民事法律关系不能简单地等同于经营者和消费者的关系，患者不是消费者，医疗机构也不是生产经营者，医疗服务更不是生活消费服务，医患关系不应当笼统地适用消费者保护法。必须指出的是，广义的医患关系具有综合性，医疗行为只是其中必不可少的一项内容，医疗服务还可包括为患者及其家属提供饮食、药品售卖、娱乐等内容。我们主张医患关系不适用消费者保护法，主要是指基于以治疗疾病为目的的医疗行为而形成的医患关系不能等于消费关系。但是，并不排除在医疗服务的某些相关领域里，存在着消费者保护法适用的可能。例如，医疗机构提供的医疗器械和药品，是经过医疗器械和药品生产厂家加工、制作并销售给医疗机构的产品，患者在医疗机构购买医疗器械和药品时，与医疗机构之间形成买卖合同关系，生产厂家、医疗机构与患者之间是医疗器械、药品的生产者、销售者及消费者的关系。医疗器械的生产、销售活动应当适用《产品质量法》，如果存在质量问题，造成患者人身及财产损害的，依照《产品质量法》第31条规定，患者可以向医疗器械生产厂家要求赔偿，也可以向销售者即医疗机构要求赔偿。药品质量问题还可以适用《药品管理法》。在这些情况下，都有适用消费者保护法的可能。另外，患者家属在陪护患者期间因饮食及娱乐消费需求而使用了医疗机构提供的服务，应属于为生活需要而接受医疗机构的服务，则完全可以适用消费者保护法。
    【注释】
　　关于医患关系的不同见解，可参见夏民、刘同君：《医患关系的法理学思考》，《医学与社会》第13卷第5期；刘劲松：《医疗事故的民事责任》，北京医科大学出版社2000年版，第5页；《中国消费者报》2000年3月19日“卫生部认为《消法》不适用于医疗纠纷处理”。梁毅等：《医疗纠纷处理过程中有关法律问题的探讨》，《中国卫生事业管理》2000年第10期，该文认为患者是消费者。在台湾，对于患者是否属于消费者，也存在相反的意见。见吴坤光：《医疗服务与消保法之适用》，《律师通讯》第175期。李圣隆：《医疗卫生事务与消费者保护法的关系》，《律师通讯》第175期。黄丁全著：《医事法》，台湾月旦出版社1995年版，第85——87页。
参见《中国消费者报》2000年3月19日“卫生部认为《消法》不适用于医疗纠纷处理”。　
　　刘劲松：《医疗事故的民事责任》，北京医科大学出版社2000年版，第5页。　
　　参见：《中国消费者报》2000年3月19日“卫生部认为《消法》不适用于医疗纠纷处理”。【写作年份】2002【学科类别】民商法->民法总则