医疗纠纷案件调解难

fGYQkPDl · 发表于 2009-6-2 20:18:18

　　近年来，医疗纠纷案件的数量呈不断上升的趋势，虽然《医疗事故处理条例a>》早已颁布实施，对于人民法院审理医疗损害赔偿案件有一定的指导作用，但因医疗行为的专业性、医疗水平的局限性及发展性、医疗结果的不确定性，医疗侵权行为的认定具有特殊性，医疗损害的民事赔偿责任认定也具有其特殊性，医疗纠纷案件就有着太多与其它类的民事案件不同的地方。

　　从对我院民一庭05年、06年和07年三年审结的84件医疗纠纷案件统计，医疗纠纷案件占三年共收民事案件2022起中的1.04％，在南通9个基层法院中该类案件数量排行第一，这说明了如皋市医患之间关系紧张程度重于其它几个地区，而结案方式上，判决占77％，调解占16％，而同期一般民事案件判决占仅占33％，调解占49％。医疗纠纷案件同一般民事案件相比，判决所占的比例大，调解的数量很小。这说明此类案件处理比一般民事案件的难度要大。本文就结合如皋人民法院在医疗纠纷案件审判实践当中的调解难问题作一些分析。

　　一、医疗纠纷案件调解难的主要原因

　　1，医患关系紧张

　　作为原告的患者或者其近亲属与医院的关系相当之紧张，往往是患方在医院聚众闹事之后向法院提起诉讼，医院不堪忍受患者几度闹事，患方对于医院的种种行为均存在怀疑，双方的种种不信任、不理解甚至仇恨态度带到庭审当中就使得医疗纠纷案件实在难以调解。⑴患者对于医院的信任缺失在近几年尤为明显，看病是老百姓的基本生存需要，身体是一个人拥有的最珍贵的财产，老百姓们呼吁医院降低医药费，而医药费用价格却屡升不降，如今医疗已经成为民生的热点问题屡屡成为人们关注的重心，人民对于医疗机构改革的极大期待和现实间的不一致使得医院的公信力不断下降，社会公众对于医院、医生的信任度不及以前。例如有很多原告在诉讼开始之时即提出对于病历是否修改、补记进行鉴定的要求，在整个诉讼过程中充满了患者对于院方“错误”医疗行为的控诉，毕竟在患者心目中，医院伤害了自己的身体，这是无法忍受的。⑵医院方面，也对于患者充满了不理解和无法忍受。医生治病救人，本身是一件高风险、高强度的工作，每一个手术，医生都承担巨大的责任和压力，而救人的结果如果成为公堂上的对簿，院方会承受社会舆论的巨大压力，一旦调解达成协议，院方认为舆论会大大的偏向患者，降低医院的公信。另外，医院也有内部的考核机制，阻止医院的代理人进行调解，医生个人责任制要求法院用判决的方式明确医院的责任，进而由医院向医生个人追究责任，如果调解结案，医院无法给医生一个明确的结论。另外，在审判实践中我们常遇见这样的情况：院方和患者或者其家属、亲友在诉前往往已经达成某个赔偿协议，甚至已经履行完毕，患者再向法院提起诉讼，院方就把之前的协议提出来，认为已经达成一致，无需再另行调解。

　　2，司法解释与法规的矛盾导致当事人对于诉讼结果存在认识上的偏差

　　《医疗事故处理条例a>》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释a>》所规定的对于患者的赔偿标准不一，导致即使鉴定构成医疗事故却得到的赔偿低于仅以不构成医疗事故而依解释处理得到的赔偿数额，于是医患双方所认可的赔偿数额往往有很大差距，难以调和。这样的矛盾如何解决在各地目前还是没有一个定论，法官在面对这样的困境时也感觉无所适从。虽然法律确认当事人具有诉讼请求的选择权，也就是选择医疗侵权纠纷还是医疗合同纠纷之诉请。但是，在实践中的做法是，最后还是要通过医疗事故鉴定这个环节，事实上剥夺了原告的选择权，原告诉前认定自己能得到某个数目的赔偿，至少自己的损失能全额补回，但是结果往往比他们的预期低许多，这更加造成了他们对于医院甚至对于法庭的不信任，所以此类案件判决下发后，上诉的可能性很大。

　　3，目前的医疗事故鉴定存在弊端

　　医疗纠纷案件审限普遍较长，使双方当事人感觉为诉所累，因为一般审理医疗纠纷案件，都有个申请医学鉴定的过程，法院在审理医疗纠纷案件中基本上是按医疗事故的鉴定程序委托医学会进行鉴定，但医学会的鉴定存在着诸多问题：⑴时间长，不仅影响了医疗纠纷案件的审判效率，07年我院民一庭接收的医疗纠纷类案件中，审限平均也能达到7个多月，其中绝大半是鉴定期间，另外，时间长也使患方长期得不到赔偿，有的困难家庭因病陷入窘境，极不利于和谐社会a>的建设。⑵《条例》规定由医学会负责组织进行鉴定，但鉴定人员一般为当地的医务人员中抽调出来，倾向性在所难免，当事人了解这样的情况更加对鉴定结论充满怀疑，不适于纠纷的解决。⑶鉴定人员是医学专家，但对法律法规a>比较生疏，得出的鉴定结论有时尽管符合医学诊疗常规，但不符合民法侵权理论，不符合医疗法律法规a>及规章等，用词也都模糊不已，令法官在引用鉴定结论时难以表述，时常要再次咨询专家才能理解结论中的言辞。患者更加不能理解鉴定结论了。⑷医疗事故技术鉴定委员会是惟一的法定医疗事故鉴定机构，但缺乏相应的监督机制及错误鉴定的责任追究制度，使鉴定结论的公正性受到一定影响。这些现象，造成了医患双方的矛盾加深，还对整个社会的和谐造成不良影响。医疗事鉴定当中存在的这些问题，使得患者一方面依赖鉴定的结论，另一方面又对鉴定结论持怀疑态度，于是双方之间更加没有自愿调解的平台。

　　4，医疗机构体制和管理机制上的弊端

　　医疗纠纷案件数量居高不下，在如今社会极大地关注民生并且把医疗问题作为民生十分重要并且迫待解决的问题时，每一个医疗纠纷案件都触动了民众敏感的神经，因为它直接反映了医方与患方的矛盾纠葛。医患纠纷之频频出现，反映了医院仍然存在体制上的弊端。⑴现在中小型医院大多改为私营，而大医院慢慢转化成股份制经营体制，体制的营利性违背了医院本该有的公益性，医疗行为在本质上应该是非营利的。这样，不仅加重了人们的负担，也使得医院的医疗行为蒙上一层商业化色彩。⑵医院在管理方面确实是存在问题的：医患之间沟通不善，医疗行为缺乏公开化、透明化的机制。我们能够直接感受到的是：医生仍然用所谓“行业需要”的字体书写病历，而老百姓甚至是知识分子根本看不懂其中写的什么；个别医院工作人员的态度缺乏一定的耐心和爱心，导致患者更加地不理解医方；医患双方的沟通不能有效进行，导致患者常常对某些手术的必要程度以及相关并发症的可能性大小等等缺乏了解，乃至于出事之后大呼上当，认为是医方欺骗了自己。

　　二、解决对策

　　1，立法层面上，出台一部医疗安全法这样的法律

　　《医疗事故处理条例a>》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释a>》必须接轨，由一部新法统一医疗纠纷案件审判的案由、程序和标准。

　　关于案由，根据《条例》的规定和最高法院通知的精神，建议凡涉及医院与患者因医疗行为产生的纠纷统一规定为医疗事故损害赔偿纠纷，但在审理中要兼顾不构成医疗事故的情况。经鉴定属于医疗事故的，按照较高标准进行赔偿；经鉴定不构成医疗事故的，应分两种情况，一是医疗行为有过错的，医院应当承担相应的责任，但赔偿的标准要低于医疗事故。二是医疗行为没有过错的，医院不承担赔偿责任。

　　明确赋予原告以诉讼请求选择权，毕竟医疗纠纷诉讼是选择之诉，目前操作起来困难的最重要原因还是立法不统一，相信一旦有一部专门的法律进行规范的话，当事人的这一权利还是能得以保障的。

　　另外，赋予法官对于司法鉴定a>结论拥有独立的司法判断权，司法判断权的行使既可以通过对于鉴定人员的质询，也可以通过对业内其他专业人员的咨询来进行。这样，又使医疗鉴定行为能够得以恰当的监督。

　　2，推行医院强制第三方责任险种

　　我们希望每一个因为医院的不当医疗行为而受损的患者都能得到应有的赔偿，但是要求医院自身负担高职业风险下的高额赔偿，又要求医院保持公益性是不可能实现的，所以将医院赔偿责任转嫁给第三方保险公司，使医院不至于恐惧高额的医疗事故责任赔偿而畏惧进行冒险性的治疗或者提高医疗费用来转嫁赔偿责任给大众，也使患者在遭遇医疗事故之后得到确实公平的赔偿。欧美国家已经实行这样的机制：对于公立医院，由政府卫生部门全额拨款，支付保险费用，而对于私立医院，立法规定强制交险，一方面保障医院独立地无后顾之忧地进行医治，另一方面，保障患者的权益，我国也可以借鉴这一做法，可以从试点开始，逐步推行。一旦赔偿资金问题解决了，当事人之间的纠纷自然比较容易化解。

　　3，建立统一、高效、权威的医疗纠纷鉴定机构

　　目前医疗纠纷案件的审判实践中，医疗事故鉴定是必经的过程，因为由于基层法院人力、物力资源的有限性以及医学知识的专门性，很难要求法官能够严格并且准确地判断医方是否有医疗事故的责任以及医方的行为和患者的损害后果之间究竟有何种程度的关联性，独立的司法判断如果缺少足够专业的医疗知识体系和对医疗过程准确的认知，那么误判是意料之中的事情。所以我们需要医疗事故鉴定程序。但是目前存在的问题如前所述，一是医学鉴定和司法鉴定a>如何选择的问题，二是医学鉴定时间过长的问题，这两个问题在很大程度上制约着医疗纠纷的审判，是一个亟待解决的问题。

　　对医疗行为进行鉴定，应该是一项专业性、技术性很强的工作，需要很强的医学专业技术力量，不是一般非医学鉴定机构可以胜任的，因此按照《条例》的规定由医学会负责鉴定是比较科学和稳妥的，但为了避免患者对医学会鉴定的不信任，应允许当事人选择非本地区的医学会进行鉴定。

　　在此基础上，要完善鉴定结论之表述。对不属于医疗事故的案件，要说明医疗行为是否存在瑕疵，并列明医疗行为存在的过错，用语必须清晰明确，通俗易懂。与此同时，应加强医学会的鉴定力量，完善专家库，建立、健全医疗鉴定责任制，规定一定的鉴定期限，提高医疗鉴定的质量和效率。另外，允许当事人向鉴定专家质询，消除其心中的疑虑，这也有助于化解医患矛盾。

　　4，改进医院体制及管理方式

　　如今医院公益性正逐渐褪去，更多地具有商业化色彩，但是我们又不能把医患关系归入商事关系处理，毕竟医疗行为绝不可以是商品，它一旦成为商品，后果不堪设想，社会底层的百姓们将最终为高昂的医疗费用所累，病无所医，社会公正荡然无存。所以我们还是呼吁医院作为公立机构出现在大众面前，降低医疗服务的费用，给老百姓真正的实惠，老百姓自然拥戴医院。

　　另外，过去遗留下来的医疗行为的很多弊端还没有得到纠正。医院要加强管理，重视医疗行为的规范性，减少医疗纠纷的发生。一是要建立健全法律认可的医疗诊治规程，对病例进行详细记载。从法院审理的案件中发现病历记载不全、不规范的情况非常突出，甚至出现因病历不全而无法鉴定的案例，所以原告对病历记载本身不信任的情况非常普遍，有的甚至要求在进行医学鉴定前，先对病历是否修改、补记进行鉴定。医院要主动强化医患双方的沟通交流，对于重大疾病采取多位医生讨论决定采取何种方式治疗并且将讨论过程与结果充分告知患者，使其确实知情。医院是人们问病求医的地方，医院的工作人员必须以极大的耐心向患者及其家属解释专业的医疗行为，向他们提供最温馨的服务。这些，都有助于从最大程度上地减少纠纷、化解矛盾。

　　4，培养一支专业化的审判队伍，以公正的审判促进社会的和谐

　　在法院审理过程中，提倡对医疗事故案件实行专业化审判，统一赔偿范围和标准，对医疗纠纷案件交由相对固定的合议庭进行审理，重要案件由庭长担任审判长。合议庭成员在案件审理中对难点问题进行认真的研讨，有效地避免了此类案件赔偿的尺度、标准和范围及赔偿数额不统一的问题，提高此类案件的审判水平。

　　法院审理案件必须坚持司法为民，努力维护弱势群体的合法权益，充分发挥审判职能，注重办案的社会效果。在医疗纠纷案件的审判中，我们应坚持公正执法，努力落实司法为民的要求，全力维护人民群众的合法权益。医疗纠纷案件是审理难度较大的案件，同时与人民群众的利益密切相关，有些案件还受到广泛关注，我们在办理此类案件中必须注重法律效果和社会效果的统一，过去一个阶段我院在此方面取得了良好效果，但仍然需要加大力度改进工作方式与效果。

　　从某种意义上讲，法院做出的每一件判决，都应当体现以人为本、人性化的审判；都应当是法律效果和社会效果的统一；都应当是构成和谐司法，促进和谐社会a>的一次司法尝试，即：最大限度地增加和谐因素，最大限度地减少不和谐因素，特别是对患方这一弱势群体。每一次的医疗事故审判实践都应当是社会公平正义的司法展示，尽管目前我们面对这样那样的难题，但是同时我们也在改进的路程中，只有不断改进，以公正的程序促成调解，社会公众才能自愿调解，并对调解结果产生司法信赖感，才能提升司法信赖度，达到和谐社会a>的目的，“你办案，我放心”这才是社会公众对司法效果的认可和评价标准。

　　（作者单位：江苏省如皋市人民法院）

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